抚顺市职工医保门诊共济政策问答(二)

新抚发布  02-15 09:20 A+ A-

  问:1.为啥要进行职工医保门诊共济改革?

  职工医保建立以来,一直实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展,靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求,医保个人账户的局限性逐步凸显,主要是个人积累模式保障功能不足,家庭成员间不能共济使用,有病的不够用,没病的用不着。为此,按照国家和省统一部署,全省统一政策标准,我市于2022年12月30日启动实施,推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。

  问:2.“共济”指的是什么?

  职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户。这次改革是两个共济,一个大共济,一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是家庭共济,针对个人账户。

  问:3.什么是普通门诊统筹制度?普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗?

  普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病等医疗费用,纳入普通门诊统筹保障范围,由职工医保统筹基金(以下简称统筹基金)按规定予以支付的门诊保障制度;参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇。

  问:4.哪些人员可享受职工医保门诊统筹保障待遇呢?

  全市职工医保参保人员(含灵活就业人员),不论在职职工还是退休人员都可以享受。

  问:5.哪些费用可以使用职工医保门诊统筹?

  在我市职工医保定点医疗机构门诊就医购药发生的医疗费用,符合国家、省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录的,即基本医疗保险政策范围内的费用纳入报销范围。

  问:6.参保人员异地就医时能享受普通门诊统筹待遇吗?

  办理异地安置备案的职工医保参保人员,在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。

  异地临时外出就医的参保人员,在就医地暂不享受职工医保普通门诊统筹待遇。

  问:7.改革后,普通门诊统筹待遇的报销比例是多少?

  报销比例按医院级别确定:医疗机构级别越低,支付比例越高。在一个自然年度内(下同),门诊统筹起付标准和报销比例为:

  问:8.改革后,所有的普通门诊医疗费都可以报销吗?

  按照国家和省医保制度设计要求,普通门诊医保待遇按年度设置起付标准,起付标准以下的普通门诊医疗费,需要参保人个人承担;起付标准以上的普通门诊医疗费用,由医保按比例报销。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为5000元,其中二级及以下定点医疗机构最高支付限额为2000元。

  在一个自然年度内,参保人员在低级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后,再次到更高级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时,起付标准需累计计算,即需要补足差额部分;在高级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后,再次到低级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时,不再收取起付标准。

  问:9.享受普通门诊统筹待遇需要申请吗?怎样才能享受普通门诊统筹待遇呢?

  参保人员享受普通门诊统筹待遇无须申请,但须持本人的医保电子凭证或社会保障卡就医。参保人员发生的医疗费用中应由职工医保统筹基金支付的,将由医保部门与纳入门诊统筹定点医疗机构结算,参保人员仅需要支付个人应当负担的医疗费用。参保人员个人负担的医疗费用可以通过个人账户余额或现金支付。

  问:10.参保人员在哪些医疗机构就诊能享受普通门诊统筹待遇呢?

  参保人员在我市门诊统筹保障定点医疗机构就医才能享受普通门诊统筹待遇。定点范围主要包括各级医院、社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、村卫生室等,具体以政策实施后医保部门定期公布的名单为准。

  问:11.改革后,参保人员在药店还可以持卡购药吗?

  参保人员个人账户可以继续在药店使用。

  问:12.我市门诊慢特病待遇有什么调整呢?

  结合门诊共济改革和全省规范门诊慢特病的有关规定,将普通门诊统筹待遇能够覆盖的糖尿病、高血压等门诊规定病种归并入普通门诊统筹,统一实行费用保障。实行费用保障后,参保人员不用鉴定即可享受医疗费用报销待遇,制度公平性和待遇水平均有较大提升。

  保留部分治疗周期长、费用负担重的门诊慢特病待遇,具体为:恶性肿瘤(放疗、普通治疗、灌注),器官、组织、细胞移植术后治疗,慢性肾功能腹膜透析液、血液透析,病毒性肝炎抗病毒治疗,各类结核,精神疾病,再生障碍性贫血、血友病和艾滋病,并按照全省统一部署逐步规范。除保留的门诊慢特病病种外,其他门诊慢特病:系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、银屑病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、帕金森症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、糖尿病慢性并发症、高血压二级以上、冠心病(心绞痛型、心肌梗塞型)、脑血管病(恢复期、后遗症期)费用归并入普通门诊保障范围。

  问:13.参保人员可以同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇吗?

  享受门诊慢特病待遇的人员,也可以享受普通门诊统筹待遇。但一次门诊就医的费用,只能享受一项报销待遇,不能两项待遇重叠报销。

  问:14.改革后已经划入个人账户的钱会受影响吗?会影响门诊保障待遇吗?

  改革前,已经划拨到参保人员个人账户的资金是不会冻结、不会清零的,可以继续使用。

  改革后,按照国家和省的统一要求,用人单位在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入;灵活就业参保人员中选择统帐结合缴费的,个人账户按照本人参保缴费基数2%计入,灵活就业参保人员中单建统筹缴费的,其缴费费率调整为7%,无个人帐户计入;享受退休医疗保险待遇的人员(包括退休的灵活就业人员),个人账户按照国家统一规定,调整为本市基本养老金额月平均退休金的2%,即每月定额60元。个人账户计入金额的减少,并不意味着参保人员医疗保障水平的下降,而是将更多的医保基金放到了共济保障的“大池子”里,形成了新的保障机制,在参保人员患病时,医保可以使用的保障基金更多,也就可以为参保人员提供更高水平的保障了。

  问:15.个人账户共济如何进行家庭成员绑定?结算的时候怎么使用?

  答:关注并实名认证“抚顺医保”微信公众号,点击下方“服务大厅”,再点击“家庭共济”,需要将本人个人账户里的余额共济给家庭成员的参保人员,按提示操作进行家庭共济成员填加,填加成功后即可实现家庭共济功能,完成家庭成员身份绑定,其家庭成员即可在就医购药时使用其个人账户余额;患者就医购药结算时,医保信息系统将自动验证其绑定的家庭成员,家庭成员中个人账户存在余额的,可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。家庭成员共济关系确定后将长期有效,如需要解除共济家庭成员关系,则由需要解除人通过公众号操作即可解除。

  问:16.为何参保人医疗费用已超过起付线规定金额,但却没有给予报销?

  起付线是指医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。政策范围内的医疗费用,不包含医疗保险目录中乙类范围的药品、项目和设施按比例先由个人支付的费用,不包含药品、项目和设施超过现价标准部分费用,也不包含医疗保险目录外由个人全额支付的药品、项目和设施的费用。

  例如:参保人甲首次到某三甲医院门诊就诊,医疗费用总金额为1000元,其中政策范围内费用600元,乙类先行负担费用200元,医保目录外费用200元,虽然此次就诊医疗费用金额已超过三甲医院800元的起付标准,但因政策范围内费用为600元,其余400元不是政策范围内的医疗费用,不计入起付线累计中,医疗保险统筹基金暂不能支付。

 

责任编辑:刘茜

 

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编辑:侯晓明 张倍博
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